子宫内膜异位症(三):子宫内膜异位的治疗策略

一:子宫内膜异位的治疗方法


面对子宫内膜异位,大致可分为药物治疗及手术治疗两大类,而这两类治疗方式,又会依患者状况采取最适当的方式,以下将先介绍常见的药物治疗方式。

扩展阅读:子宫内膜异位症(一):认识子宫内膜异位症

扩展阅读:子宫内膜异位症(二):子宫内膜异位症的症状及诊断

子宫内膜异位症(三):子宫内膜异位的治疗策略
1.药物治疗
(一)GnRHa(GnRH analogs)性腺荷尔蒙刺激素类似剂
【作用】 抑制脑下垂体释放滤泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH),造成低动情素状态,使子宫内膜异位萎缩。也可以直接抑制内膜异位细胞的成长达到加乘作用。
【可能副作用】 会出现停经症候群的现象,如脸潮红、发汗、阴道干燥、情绪低落、失眠、骨质流失、腰酸背痛、心情烦燥、胆固醇中的LDL 增加HDL减少等。
美国FDA建议:使用超过六个月停经疗法者,都需要同时补充加回荷尔蒙疗法,以保护骨质。
【禁忌】 对GnRHa过敏者、有身孕者、哺乳者。
(二)男性素衍生荷尔蒙
【作用】
抑制脑下垂体释放滤泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)。
【可能副作用】
长青春痘、面疱、脸部潮红、点状出血、体重上升、水肿、 毛发易油腻、声音低沉、多毛症、性欲降低、乳房变小、萎缩性阴道炎、肠胃不适、头痛、头昏眼花、疲倦、肌肉抽痉、忧郁等。
【禁忌】
有身孕或即时预备怀孕者(会女婴男性化),未明确来源的子宫出血,喂母乳,心脏肝、肾功能不良。使用此药物时,须以保险套避孕。同时建议不定时检查肝脏功能以防过度负担。
(三)黄体素
【作用】
抑制子宫内膜细胞的雌激素接受器,防止排卵使处于低雌激素及高黄体素的情况下,而降低病灶之活性。一般需连续服用才能达到无月经状态,停药后很快就可恢复排卵及月经周期。
【可能副作用】
不规则出血,水肿,色素沉着,头痛,情绪低落,疲倦等。
(四)子宫内黄体素投药:蜜蕊娜
【作用】 将缓释型黄体素包覆于子宫内避孕器放入子宫腔,可直接作用子宫与卵巢上,使子宫收缩力道减弱,减少经量与经痛。同时可避免口服药物造成的肝脏负担与不便感。
【可能副作用】 刚开始使用的三到六个月,会有持续性小量出血的副作用,偶尔会在初期大量月经时一并流出体外,所以初次使用可能需要使用止血药减少太多的血量。
可选择月经大量刚减少之时装置,可避免下次的脱出,同时减少撑开子宫颈的酸痛感。
(五)口服避孕药:黄体素及动情素混和型
【作用】 以低量雌激素与黄体素取代身体中高量的荷尔蒙,可相互降低剂量,并减轻副作用与不适感,如此可抑制及控制病情不再扩展,并降低子宫内膜异位症的痛经。
【可能副作用】 恶心、呕吐、体重增加、突发性出血、乳房压痛、少数会引起深部静脉栓塞与少量增加乳房肿瘤的副作用。
第三代之低剂量避孕药,可大幅减轻各种男性化反应与体重效应,更增加使用的接受度;建议每年检查乳房超音波与心脏科检查。
【禁忌】 大的肿瘤,肝疾病或肝功能不全的病史,血栓静脉炎或肺栓塞的病史,心脏血管与乳房疾病需要注意使用。
子宫内膜异位症(三):子宫内膜异位的治疗策略
2.手术治疗
(一)腹腔镜手术
用于诊断及治疗,使用电烧或镭射去除散布的异位组织、沾黏、异位瘤; 也可行神经切除术以减轻疼痛。作腹腔镜时可顺便作输卵管通畅术,另外也可顺便冲刷输卵管残存的月经逆流物,可减轻疼痛也可能会增加手术之后的怀孕率。
(二)开腹手术
适合腹腔镜或传统手术,须由医师判断,一般来说沾粘严重、肿瘤过大、有恶性之虞、侵犯重要器官如输尿管、大肠、膀胱、肌腺瘤者,传统手术会比较容易施行。
(三)复发性囊肿之抽吸手术与硬化疗法
曾经因内膜异位相关疾病手术后的囊肿复发,且无明显恶性顾虑;或双侧卵巢囊肿避免因手术切除后导致卵巢功能丧失与怀孕能力下降之时,可考虑经阴道超音波囊肿抽吸术及囊肿内硬化疗法,可缩小囊肿,保护卵巢,并减轻症状。
  
3.日常生活调适
  
患子宫内膜异位,除了求助专业医师协助,日常生活的生心理状态也相当重要,各位可以从下列几个方面做起:
(一)积极面对
现在的医疗技术进步,妇科医生已经能正确的诊断和治疗子宫内膜异位。然而,女性唯有积极面对,才能和这个良性、但恼人的慢性疾病共处。
(二)求助专业医师
内膜异位虽然是很普遍的妇科疾病,但不同医生有不同的训练或专长,可透过病友团体或亲朋好友的介绍,寻找内膜异位症的专家。有经验的医生能做适切的治疗,在去除疾病之外,维持病人最佳的生育能力,并减少症状和疾病的复发。
(三)经由检查早期发现疾病
研究发现,子宫内膜异位有明显的遗传倾向,妈妈或姊妹有子宫内膜异位的女性,得到这个病的机会比一般人高出7倍。因此妈妈或姊姊有严重经痛或经诊断患有内膜异位的女性,应该主动去检查,以利早期发现,掌握治疗的先机。若是内膜异位的患者,则应该按照医生的指示,定期回诊或检查。
(四)减少排卵次数
减少排卵次数,可以减少内膜异位组织的增生。怀孕是最自然的方式,吃避孕药是另一种选择,但是肥胖和抽烟女性不适合吃避孕药,要和医生讨论做决定。
(五)提高免疫能力
如前所述,女性的身体要有健全的免疫系统,才能有力的吞噬处理流窜的经血和内膜组织。规律的生活、足够的休息和正确的饮食,能有效的提高免疫能力。调整生活中的压力,保持身心愉快也很重要,忧郁沮丧都会降低免疫能力。
(六)养成运动习惯
运动能增加体内男性荷尔蒙的浓度,男性荷尔蒙能对抗女性荷尔蒙的作用,其原理和效果与服用疗得高或避孕药一样。研究显示,每周运动超过2小时的女性,得到子宫内膜异位的机率比没有运动者少了一倍。
(七)寻找病友团体
内膜异位是愈来愈普遍的疾病,大部份的医院都能处理治疗,但医生通常没有太多时间解释所有的状况,因此,加入病友团体是一个很好的选择,透过别人经验的分享,可以知道自己不是第一个碰到困难的人,许多难以启齿的生理现象或心理障碍,也可以寻找病友或护理师的协助。
子宫内膜异位虽然不易治疗,而且又有复发机率,但如果能按部就班治疗,并且调整生活方式,其实该病症并非那么难缠。可能很多人会好奇治疗方式究竟是打针或吃药好?目前没有定论,且西医对于内科治疗的意见很分歧,建议患者与专业医生详细讨论,在费用、副作用及方便性的考量下做出最好选择。
二:想怀孕的子宫内膜异位症患者治疗方式

罹患子宫内膜异位症却又想怀孕的患者,究竟该直接先做试管婴儿,还是先进行手术,成为许多患者的两难抉择,下定论之前,不妨回顾一下目前的看法。
*支持手术方观点:
部分学者支持先行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位(巧克力囊肿)剥除术。有一些研究提示子宫内膜异位症患者的卵子质量和子宫内膜都受到影响,不利于胚胎发育潜能和着床,与输卵管因素的患者相比,尽管受精率无下降,然而可利用胚胎数显著下降。
此外,还有一些研究证明子宫内膜异位症术后患者试管婴儿成功率增加,支持先行手术处理子宫内膜异位症病变。选择手术的考虑包括:手术能够明确诊断子宫内膜异位症,去除肉眼可见的病变,改善盆腔环境,还可以减少人工受孕或试管婴儿周期中子宫内膜异位(巧克力囊肿)导致的麻烦,例如卵巢刺激过程中子宫内膜异位病灶进一步发展,巧克力囊肿破裂或扭转,取卵困难,卵子受到巧克力囊肿内的液体污染,穿刺卵巢子宫内膜异位(巧克力囊肿)操作引起感染和盆腔脓伤,以及异位囊肿恶变等。
*支持直接试管婴儿治疗方观点:
尽管子宫内膜异位囊肿存在上述潜在风险,然而试管婴儿治疗周期中的并发症毕竟是小机率事件。目前支持直接试管婴儿治疗的观点,主要是基于多篇统合分析(meta-analysis)研究,提示卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后并未改善试管婴儿的成功率,且手术反而可能导致卵巢皮质损伤及窦卵泡数(antral follicle number)减少,考虑到手术对卵巢功能的损伤、手术相关并发症、费用问题,以及延迟怀孕时效等因素,使得手术的必要性受到质疑。
也有一些文献发现,对轻、中度子宫内膜异位症患者直接采用常规的卵巢刺激,并未降低试管婴儿的成功率,也没有刺激异位症的复发和进展。因此卵巢子宫内膜异位囊肿对试管婴儿成功率的影响,目前研究尚存在争议,缺乏一致性结论。
根据目前国际和国内的指南与专家共识,我们建议子宫内膜异位症合并不孕的患者总体治疗原则如下:
1、首先按照不孕的诊断路径进行全面的不孕症检查,排除子宫内膜异位症以外的其他不孕因素。子宫内膜异位症约有30%~50%的不孕症发病率,所以在全面检查之前,切不可将子宫内膜异位症作为唯一的病因。
2、腹腔镜手术可提高子宫内膜异位症合并不孕患者妊娠率。在手术中,医生需要评估患者的子宫内膜异位症类型、分期及生育指数(EFI)评分,术后给予相应的生育指导。
3、对ASF/ASRM I/II期、年轻、EFI评分高者,可考虑术后6个月内施行生育卫教指导配合自然受孕,或控制性促排卵药物治疗配合人工授精治疗提高受孕率。
4、建议合并其它不孕症高危险因素(如年龄在35岁以上、不孕年限超过3年,尤其原发性不孕者、或重度内异症、盆腔粘黏、病灶切除不彻底者、或输卵管不通者)、EFI评分低的患者积极行辅助性生殖技术治疗(ART)。
5、如子宫内膜异位症复发或卵巢储备功能下降者,我们建议首选辅助性生殖技术治疗(ART)。
6、对存在卵巢损伤高危险因素的患者,如有明显疼痛症状且怀疑深部浸润病灶者,或者合并输卵管积水者,或者卵巢囊肿近期迅速增大疑有恶性变化风险等,需要充分评估手术风险,对患者提供详尽的治疗方案选择,并获得病患同意。如果有手术适应症,手术中必须谨慎剥离或切除病灶,尽可能减少对卵巢储备功能的影响。
在制定对子宫内膜异位症合并不孕患者的治疗策略时,临床医生将会权衡各种治疗方案的利弊,评估患者除外内异症的其他不孕因素,为您制定个别化的治疗方案。
*卵巢巧克力囊肿合并不孕,该手术吗?
当不孕症检查发现卵巢子宫内膜异位囊肿,大多妇科医生最先向患者推荐的治疗的方案是卵巢囊肿剥除手术,但是生殖医生有另外的看法。一些临床研究发现,囊肿手术后并没有增加试管婴儿的成功率,反而降低了卵巢储备,增加了助孕的难度,尤其是囊肿复发的二次手术后。巧囊手术或不手术,这是个问题。
子宫内膜异位症是影响中青年妇女生育和生活质量的常见病,发病率约为10%~15%,其病变广泛、形态多样,极具侵袭性与复发性。
临床病理分型包括:
①腹膜型
②卵巢型(俗称巧克力囊肿)
③深部浸润型
④其它部位的子宫内膜异位症。
17%~44%的子宫内膜异位症患者表现为卵巢子宫内膜异位(巧克力囊肿)。国际诊疗共识指出,对首次发现的卵巢异位囊肿直径≧4cm时,可考虑手术治疗,首选腹腔镜下囊肿剔除术。但手术后极易复发,复发率为6%~67%。术后2年复发率为21.5%,术后5年高达40%~50%。
对于单侧发病患者,对侧正常的卵巢可能部分、甚至全部代偿性患侧卵巢术后的功能。然而双侧卵巢囊肿剥除术后的患者,不仅绝经年龄提前,且有出现卵巢功能低下的风险,试管婴儿治疗(IVF)更易出现卵巢反应不良和怀孕率降低。
对于复发的卵巢子宫内膜异位(巧克力囊肿)异化,首次手术后的纤维组织增生可能导致粘黏更致密、创面难以识别,若再次手术在前次手术的瘢痕上进行,困难增加,很可能对卵巢组织造成进一步损伤。巧克力囊肿复发表明此类型子宫内膜异位症更富有侵袭性,长期存在于囊肿内的相关的游离铁、活性氧、蛋白水解酶及炎症因子等,对正常卵巢组织的破坏也可能更大,若再次手术无疑是「雪上加霜」。
1.卵巢子宫内膜异位囊肿的存在并不影响辅助性生殖技术治疗(ART)成功率
研究表明,卵巢子宫内膜异位(巧克力囊肿)是否合并深部浸润型子宫内异症,和卵巢储备能力两项,是影响辅助性生殖技术治疗(ART)成功率的独立因素。与单纯性输卵管因素不孕的患者相比,卵巢子宫内膜异位(巧克力囊肿)的存在并不影响试管婴儿(IVF)治疗成功率;治疗前接受腹腔镜下囊肿剥除术也不会改善试管婴儿(IVF) 成功率,但是手术会降低卵巢对促排卵药物的反应。统合分析(meta-analysis)指出,无论是手术治疗( 囊肿剥除或抽吸)、药物治疗、手术或药物联合治疗,还是保守观察,均不影响试管婴儿(IVF)的临床成功率。但是对于活产率目前较少有临床研究报导,且缺少设计严密、大规模的前瞻性临床对照研究。
2.不建议先行巧克力囊肿剥除手术的原因还有
a.本身卵巢储备下降,或年龄较大者宜尽早进行辅助性生殖技术(ART);
b.试管婴儿治疗(IVF)可同时治疗多种合并存在的不孕问题;
c.卵巢手术者的经验及手术技巧的差异大;
手术后需要较长时间恢复才能怀孕,对迫切想要怀孕的患者心理是不小的负担;手术费用、手术本身风险及各种并发症等。
总之,无论选择先行巧克力囊肿剥除手术还是直接进行辅助性生殖技术(ART),均需与患者充分沟通,告知各种相关风险。对于复发卵巢子宫内膜异位(巧克力囊肿)的不孕患者,不建议再次手术,辅助性生殖技术(ART)是最佳选择。对于首次发现的卵巢子宫内膜异位(巧克力囊肿),手术不是常规治疗方式,需要综合考虑患者的年龄,卵巢的功能现状,生育的迫切性,合并的其它不孕因素等,进行个别化治疗。
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